Характеристики на сакуларния аневризъм

Мозъчен аневризъм - издуване на слабото място на кръвоносния съд поради повреда на стените му. Жлезивен аневризъм - вътречерепен аневризъм под формата на торбичка. Най-често мозъчната аневризма не показва никакви симптоми и остава незабелязана преди изследването. Но понякога се разрушава, освобождава кръвта в черепа и причинява неприятни симптоми и ефекти, включително инсулт.

Видове аневризми

Местоположение и кои съдове засягат

  • Секуларни (торбовидни) аневризма е доста често срещан тип аневризма и е около 80-90% от всички интракраниални аневризми, това е причината за субарахноидален кръвоизлив (SAH). Такова аневризма е оформен като зрънце (често наричан "зърна"), топка или торбичка, която може да се образува на артериални разклонения и клонове на големите артерии в основата на мозъка (кръга на Willis);
  • Аневризма с форма на шпиндела е по-рядко срещан тип. Прилича на издутина в артериалната стена от двете страни на артерията или кръвоносен съд, увеличен във всички посоки. Аневризмът с формата на вретено няма стебло и рядко се разкъсва.

Вътрешните каротидни артерии захранват предните области, а гръбначните органи осигуряват задните области на мозъка. След преминаване през черепа, дясната и лявата вертебрална артерия се съединяват, за да оформят основната артерия. Основните и вътрешните каротидни артерии са свързани една с друга в пръстен в основата на мозъка, който се нарича кръг на Уилис. Мозъчна аневризма на наличието на голям съдове разклоняващи точки, но може да се развие в малки дялове, те са разположени в предната част на мозъка (предна циркулация) и в задната част (задната циркулация). Болестта може да засегне всяка от мозъчните артерии:

Сакралните аневризми са разделени на няколко вида в зависимост от местоположението:

  • Аневризъм на церебралната артерия - прилича на издутина или малка топка в кръвоносен съд, приличаща на зрънце или торбичка, висяща на стъблото;
  • Вътрешна каротидна артерия - слабата област в каротидната артерия провокира издуването на едно място;
  • Предна съединителна артерия - този тип сакална аневризма продължава безсимптомно преди разкъсване, понякога причинява смущения в паметта или хипоталамусна дисфункция.

Повечето интракраниални саккуларни аневризми са верни (вътрешната стена стърчи навън). Те се състоят от плътно, хигиализирано (втвърдяващо се) влакно с мускулна стена. Тъй като аневризмът расте, той може да промени формата си и в него може да се развият кръвни съсиреци, в този случай се получава разкъсване.

Размери на сакуларните аневризми:

  • Малки - по-малко от 5 мм;
  • Среден - 6-15 мм;
  • Голям - 16-25 mm;
  • Giant (най-често намиращи се във вътрешната каротидна артерия) - повече от 25 mm.

Симптоми и признаци

Сакрални аневризми обикновено се откриват по време на изследването на пациента за друго състояние. Симптомите се появяват на фона на разкъсване, но понякога те могат да бъдат причинени от натиск или аневризма. Най-честият признак на прекъсване е най-силното главоболие. По-долу е даден списък на възможните симптоми:

  • Зрителни дефекти (размито размазано зрение, двойно виждане) са свързани с наличието на аневризъм на вътрешната каротидна артерия;
  • Болки в лицето (в областта на клепачите / челото), силни усещания за болка са свързани с появата на предната съединителна артерия;
  • Фокални неврологични симптоми;
  • припадъци;
  • Безсъние (често срещан симптом на фона на аневризма на каротидната артерия);
  • Припадък или в безсъзнание;
  • Слабост или скованост на част от тялото;
  • виене на свят;
  • конвулсии;
  • Объркване в мисли или психични разстройства;
  • Гадене и / или повръщане;
  • Сърдечна аритмия, тахикардия;
  • Болка в областта на врата;
  • Удължени ученици, неволно понижени клепачи;
  • фоточувствителност;
  • Затруднено дишане;
  • Симптоми на инсулт (загуба на говор, миризма, мускулна парализа от едната страна на тялото или други дефекти в движението);
  • Аневризмите на каротидната артерия могат да причинят промени в костите на черепа, които са ясно видими по време на изследването.

Много фактори определят вероятността от кървене секуларни аневризми, които все още не е пръснат - те включват размера и местоположението. Малки секуларни аневризми, са еднакви по размер, имат по-ниска вероятност от кървене от големите, неправилна форма - чрез които кръвта започва да изтича в субарахноидалното пространство (пространството между мозъка и гръбначния мозък мембрани, пълни с течност). Това явление се нарича "субарахноидален кръвоизлив", нейните симптоми, в зависимост от обема на кръвта, както следва:

  • Острите и тежки главоболия траят от няколко часа до 2-3 дни (остра и след това болезнена болка се съпровожда от разкъсване на аневризма на предната съединителна артерия);
  • Повръщане, световъртеж;
  • Сънливост, кома;
  • Хеморагията на аневризма на вътрешната каротидна и предната съединителна артерия винаги е съпроводена от намаляване на зрението.

Това явление се нарича "хеморагичен инсулт". Симптомите включват:

  • Слабост, скованост, парализа на долните крайници;
  • Проблеми с речта или с разбирането на другите;
  • Визуални проблеми (в присъствието на сакуларна аневризма на вътрешната каротидна артерия);
  • Припадъци, конвулсивен синдром.

диагностика

  • ангиография. Минимално инвазивен метод, който използва специален багрило и рентгенови лъчи да се определи степента на запушване на артерия / съд в мозъка, откриване на ненормалности в сънната или предна комуникиращи артерии, на притока на кръв за тестване за наличие на кръвни съсиреци. Церебрална ангиография най-често се използва за идентифициране или потвърждава проблеми с кръвоносните съдове в мозъка и за диагностика на мозъчен аневризъм, васкулит причини за удар, васкуларни малформации;
  • Анализ на цереброспиналната течност. Тестът може да се използва за откриване на широк спектър от заболявания и състояния, засягащи мозъка менингит, енцефалит, кървене (кръвоизлив) в мозъка, автоимунно заболяване, тумор, предполагаемо руптура на аневризма на всякакъв вид, включително, торбовидни. Анализът се извършва чрез гръбначно пробиване. По-рядко срещаните методи за вземане на проба включват: цервикална пункция, вентрикуларна пункция, шунтиране;
  • Компютърна томография (CT) - неинвазивен метод, който позволява да се открие саукуларна аневризма и кръвоизлив. Рентгеновите изображения се формират като двуизмерна секция на мозъка. CT ангиография е придружен от въвеждането на контрастна среда към пациента, за да се получат ясни детайлни образи на кръвообращението в артериите на мозъка, където най-често се среща аневризма - вътрешната каротидна и предната съединителна тъкан;
  • Транскриминален доплеров ултразвук - звуковите вълни се предават през мозъчната тъкан, а след това се отразяват от движещите се кръвни клетки в съдовете, което позволява на рентгенолога да изчислява скоростта им. Този метод се използва широко за подробно изследване на кръвообращението в артериите (също и по време на операции на мозъка);
  • Магнитен резонанс (MRI). Генерирани радиовълни и магнитно поле се използват за получаване на изображения на мозъка. Магнитно резонансна ангиография (MRA) показва подробни изображения (2 и 3-измерни) на напречните сечения на мозъка и кръвоносните съдове. И двата метода са важни за определяне на вида на аневризма и откриването на кървене.

лечение

  • Хирургичното лечение на големи / гигантски и симптоматични аневризми включва ендоваскуларна интервенция или подрязване аневризми (противопоказани на пациенти, които могат да имат почивка при инсталиране на клипа);
  • Терапията на малки аневризми е спорен въпрос. Жлебовидни аневризми, по-малки от 7 mm, рядко се разкъсват (най-често в резултат на субарахноиден кръвоизлив), в този случай само лекарят може да реши.

Подготовка за операция

Включва извършването на всички горепосочени тестове за диагностициране на аневризма и гладуването преди операцията в продължение на 12 часа (водата не може да се пие). И също така:

  • Преди операцията лекарят ще провери нивото на вътречерепното и кръвното налягане;
  • Хипертонията е противопоказание за операция;
  • Забранява се приемането на диуретици.

Хирургическа интервенция

Нека разгледаме всеки метод по-подробно:

  • Лекарствена терапия / консервативно лечение. Малки, неруптурирани аневризми, които не създават проблеми, не може да се нуждаят от лечение, освен ако те растат и да са асимптоматични. В този случай е важно да се подлагате на цялостно изследване на мозъка всяка година и постоянно да наблюдавате кръвното налягане, холестерола. Пациентът се прилага антиеметик и анестетици (за облекчаване на симптомите, ако има такива), лекарства за контрол на кръвното налягане (при по-висока систолично кръвно налягане съществува риск от счупване или растеж аневризма), антиепилептични лекарства (в присъствието на припадъци) и блокери на калциевите канали (за регулиране на налягането, с изключение на риска от инсулт);
  • Неврохирургия. Може да се препоръча отворена микрохирургична операция на пациента. Това е инвазивен хирургически метод, който се извършва под обща анестезия. Хирургът притежава черепната трепанация матер се отвори и аневризма проби освободен от околните тъкани, след това лекарят поставя хирургически файл (обикновено титанов клип) около основата на секуларни аневризми (аневризми подрязване). Скобата изключва аневризма, хирургът прекарва пункцията си и премахва кръвта. След операцията (която продължава 3-5 часа) пациентът се показва в болницата в продължение на четири до шест дни. Пълното възстановяване обикновено отнема от няколко седмици до месеци;
  • Ендовазална хирургия. В зависимост от размера и местоположението на секуларни аневризми и възрастта на пациента може да се направи избор в полза на този метод. Това е минимално инвазивна процедура, която не изисква отваряне на черепа (продължава 1-1.5 часа), през който катетърът (преди прилага на пациента чрез феморалната артерия), насочен през кръвоносните съдове на аневризма. Хирургът след това внимателно се въвежда катетър (платина или волфрам) mikrokatushki (спирала), които запушват кухина секуларни аневризми спирали действа като механична бариера за кръвния поток, като по този начин се изключва аневризма. Останете в болницата, след като процедурата е един до два дни. Възстановяването след операцията отнема от пет до седем дни. На фона на операция при наличие на кървене, хоспитализацията може да продължи от една до четири седмици, в зависимост от здравния статус на пациента;
  • Метод за укрепване на стените на аневризма рядко се използва. Неговите места са обработени със специализирана марля, която причинява втвърдяване на черупката. Този метод се използва рядко поради чести пристъпи под формата на кръвоизлив.

Прогноза за хода на заболяването

Разкъсването на сакуларната аневризма е причината смърт, вътремозъчен кръвоизлив, хидроцефалия, може да доведе до краткосрочно / трайни мозъчни увреждания. Изводи за пациенти, чието аневризма се спука, зависи от общото здравословно състояние, възраст, предшестваща неврологични състояния (абсцес, интракраниална хипертония), местоположението на аневризма, кървене гравитацията, от времевия интервал между прекъсването и контактуване на лекар. Около 40% от хората умират след почивка след 24 часа, а 25% умират от усложнения в рамките на шест месеца. Ранната диагноза е много важна. Важно е да бъдете бдителни, когато откриете първите признаци на разкъсване. Хората, които се прилагат за медицинска помощ на разкъсване на аневризмата, имат по-висок процент на оцеляване, отколкото тези, които не обръща внимание на симптомите на заболяването. 40-50% от пациентите се завръщат в нормалната си дейност след операцията.

предотвратяване

Включва се ранна диагностика на заболяването, след което се предписва подходящо лечение. По принцип пациент, който знае за аневризма, е:

  • Избягвайте емоционалния стрес, свръхекспресията;
  • Отхвърляне на алкохол и пушене;
  • Следете кръвното налягане и холестерола;
  • Всяка година се подлагат на цялостно изследване на мозъка;
  • Придържайте се към здравословна балансирана диета (изключвайте горещи, мазни, пържени храни, консумирайте повече пресни плодове и зеленчуци);
  • За да включите в ежедневната диета витамини, укрепване на стените на кръвоносните съдове.

Аневризми на мозъчните съдове

Аневризми на мозъчните съдове Има патологични локални изпъкналости на стените на артериалните съдове на мозъка. С тумор-подобен поток от церебрални аневризми, имитира клиниката на обемно образование с увреждане на визуалните, тригеминални и окулторни нерви. Когато апоплектичен време мозъчни аневризми проявява симптоми субарахноиден или интрацеребрален кръвоизлив, внезапно възникващи в резултат на разкъсване. Аневризма на плавателни съдове на мозъка са диагностицирани на базата на анамнеза, неврологичен преглед, черепните рентгенови лъчи, изучаването на гръбначно-мозъчна течност, CT, MRI и MRA на мозъка. Ако има доказателство за аневризма на мозъчните съдове, той подлежи на хирургично лечение: ендоваскуларна оклузия или отрязване.

Аневризми на мозъчните съдове

Мозъчна аневризма е резултат от промени в структурата на стената на съда, че обикновено има 3 слоя: - вътрешни интима и външния слой на мускулите - адвентицията. Дегенеративни промени, недоразвитие или увреждане на един или няколко слоя на съдовата стена водят до изтъняване и загуба на еластичност на засегнатата част на стената на съда. В резултат на това в отслабено място под натиска на кръвния поток има издатина на съдовата стена. Това образува аневризма на мозъчните съдове. Най-честата аневризма на церебралните съдове се локализира в местата на разклоняване на артериите, тъй като налягането, упражнявано върху стената на съда, е най-високо.

Според някои данни, аневризма на церебралните съдове е налице при 5% от населението. Често обаче той е безсимптомен. Увеличението на аневризмалното уголемяване се съпровожда от изтъняване на стените му и може да доведе до разкъсване на аневризма и хеморагичен удар. Аневризма на мозъчните съдове има врата, тялото и купола. Аневризмалната шийка, подобна на стената на съда, се характеризира с трипластова структура. Куполът се състои само от интима и е най-слабата точка, в която аневризма на мозъчните съдове може да се спука. Най-честата руптура се наблюдава при пациенти на възраст 30-50 години. Според статистиката разкъсвания аневризъм на мозъчните съдове причинява до 85% от нетравматичния субарахноиден кръвоизлив (SAH).

Причини за церебрална аневризма

Вроденият аневризъм на мозъчните съдове е следствие от аномалии в развитието, което води до нарушаване на нормалната анатомична структура на стените им. Тя често се свързва с други вродени нарушения: поликистозно бъбречно заболяване, коарктация на аортата, дисплазия на съединителната тъкан, артериовенозни малформации на мозъка, и така нататък..

Придобита мозъчна аневризма може да се развива в резултат на промени в съдовата стена след страдащи травматично увреждане на мозъка, на фона на хипертония, атеросклероза и съдова Hyalinosis. В някои случаи това се причинява от удар в церебралните артерии на инфекциозните емболии. Такава аневризма на мозъчните съдове в неврологията се нарича микотик. Образуването на аневризма на церебралните съдове се улеснява от хемодинамични фактори, като неравномерен кръвен поток и артериална хипертония.

Класификация на аневризма на мозъчните съдове

Според формата си на аневризма на мозъчните съдове, тя е сакрална и вретенообразна. И първите са много по-често, в съотношение приблизително 50: 1. От друга страна, сакралната аневризма на мозъчните съдове може да бъде единична или многокамерна.

Локализация на мозъчни аневризми се класифицира в аневризма на предната церебрална артерия, средната церебрална артерия, каротидна артерия и вертебробазиларната-базиларна системата за вътрешен. В 13% от случаите има множество аневризми, разположени на няколко артерии.

Има и класификация на мозъчна аневризма по размер, съгласно която изолира милиарна размер аневризма до 3 мм, малка - 10 mm, средно - 11-15 mm, голям - 16-25 мм и гигантски - повече от 25 мм.

Симптомите на аневризма на мозъчните съдове

В клиничните си прояви, мозъчните аневризми могат да имат тумор-подобен или апоплектичен курс. Когато тумор изпълнение на мозъчни аневризми и постепенно се увеличава, достигайки значителни размери, започва да прокара разположена до нея анатомични образуване на мозъка, което води до появата на съответните клинични симптоми. Аневризмът на мозъчните съдове, подобен на тумор, се характеризира с клинична картина на вътречерепния тумор. Симптомите й зависят от местоположението. Най-често тумор-мозъчна аневризма се открива в оптичния хиазма (хиазма) и кавернозен синус.

Аневризма на хиазматичния регион е съпроводен от смущения в остротата и визуалните полета; с продължително съществуване може да доведе до атрофия на оптичния нерв. Мозъчна аневризма, разположен в кавернозен синус, могат да бъдат придружени от един от три синдроми кавернозен синус представлява комбинация пареза III, IV и VI двойка CHMN с лезии на различни клонове на тригеминалния нерв. Пареза III, IV и VI двойка клинично разстройства околомоторна (отслабване или липса на страбизъм развитие конвергенция); поражение на тригеминалния нерв - симптоми на тригеминалната невралгия. А в дългосрочен план мозъчна аневризма може да бъде придружено от унищожаването на черепните кости, се открива по време на радиография.

Често аневризма на церебралните съдове има апоплектичен ход с внезапно появяване на клинични симптоми в резултат на разкъсване на аневризмата. Само от време на време разкъсване на аневризма се предхожда от главоболие в областта на фронтално-офталмологичната област.

Рунд на аневризма на мозъчните съдове

Първият симптом на руптура на аневризма е внезапно много силно главоболие. Първоначално тя може да има локален характер, съответстващ на местоположението на аневризма, след което той става дифузен. Главоболието е придружено от гадене и многократно повторно повръщане. Има менингеални симптоми: хиперестезия, скованост на тилната мускулатура, симптоми на Бруджински и Керниг. Тогава има загуба на съзнание, което може да продължи различен период от време. Възможно е да има епилептични припадъци и психични разстройства от слабо объркване до психоза. Субарахноидален кръвоизлив, възникващи при скъсване мозъчна аневризма, придружен от продължителен спазъм близо до аневризма артерии. Приблизително в 65% от случаите този съдов спазъм води до увреждане на мозъчното вещество чрез вида исхемичен инсулт.

В допълнение към субарахноидния кръвоизлив, разкъсаният аневризъм на мозъчните съдове може да предизвика кръвоизлив във веществото или в камерите на мозъка. Интрацеребралният хематом се наблюдава при 22% от случаите на руптура на аневризма. В допълнение към общите церебрални симптоми, той се проявява с нарастваща фокусна симптоматика, в зависимост от локализацията на хематома. В 14% от случаите, разкъсаният аневризъм на церебралните съдове предизвиква кръвотечение в камерите. Това е най-трудният вариант на развитието на болестта, който често води до смърт.

Фокусни симптоми, които се придружават от разкъсани аневризма на мозъчните съдове могат да бъдат различни и зависят от локализацията на аневризма. По този начин церебралната аневризма, разположена в областта на бифуркацията на каротидната артерия, води до появата на нарушения на зрителната функция. Аневризма на предната мозъчна артерия е съпроводено с пареза на долните крайници и психически увреждания, средната мозъчна - хемипареза на противоположната страна, както и нарушения на речта. Локализира в вертебробазиларната системни базиларна церебрални аневризъм при скъсване характеризиращ дисфагия, дизартрия, нистагъм, атаксия, редуващи се хемиплегия, пареза на централната нерв на лицето и на троичния нерв лезията. Церебрални аневризми разположени в кавернозен синус, разположени извън твърдата мозъчна обвивка, и поради това не е придружен от кръвоизлив пролука в черепната кухина.

Диагностика на аневризма на мозъчните съдове

Много често, мозъчен аневризъм се характеризира с асимптоматични и може да бъде открит случайно по време на прегледа на пациента във връзка с напълно различни заболявания. С развитието на клиничните симптоми на мозъчен аневризъм невролог диагностицира въз основа на исторически данни, неврологичния преглед на пациент, рентгенографски и томографски изследвания, проучвания гръбначно-мозъчната течност.

Неврологичното изследване позволява да се идентифицират менингеални и фокални симптоми, въз основа на които е възможно да се постави локална диагноза, т.е. да се определи местоположението на патологичния процес. Радиографията на черепа може да открие вкаменени аневризми и унищожаването на костите на основата на черепа. По-точна диагноза се осигурява от CT и MRI на мозъка. Накрая, е възможно да се диагностицира аневризма на мозъчните съдове чрез резултатите от ангиографско изследване. Ангиографията ви позволява да определите местоположението, формата и размера на аневризма. За разлика от радиографски магнитен резонанс ангиография (МПВ) не изисква въвеждането на контрастни агенти и може да се извърши дори в остър период на прекъсване мозъчна аневризма. Тя дава двуизмерен образ на напречното сечение на съдовете или техния триизмерен обем изображение.

При отсъствието на по-информативни методи за диагностика, разкъсаният аневризъм на церебралните съдове може да бъде диагностициран чрез извършване на лумбална пункция. Откриването на кръв в получената цереброспинална течност показва наличие на субарахноиден или интрацеребрален кръвоизлив.

В хода на диагностицирането тумор-подобни церебрални аневризми трябва да бъдат диференцирани от тумори, кисти и мозъчен абсцес. Апоплексната церебрална аневризма изисква диференциация от епилептичен пристъп, преходна исхемична атака, исхемичен инсулт, менингит.

Лечение на церебрални аневризми

Пациенти, които имат по-мозъчна аневризма е малък, трябва да бъдат постоянно наблюдавани от невролог или неврохирург, тъй като аневризма не е индикация за оперативно лечение, но трябва да бъде контролирано, за неговия размер и ток. Консервативните терапевтични мерки са насочени към предотвратяване на увеличаване на размера на аневризма. Те могат да включват нормализиране на кръвното налягане или сърдечния ритъм, корекция на нивото на холестерола в кръвта, лечение на последствията от ТБИ или съществуващи инфекциозни заболявания.

Оперативното лечение е насочено към предотвратяване на руптура на аневризмите. Основните му методи са отрязването на шийката на аневризма и ендоваскуларната оклузия. С помощта на коагуланти може да се използва стереотактична електрокоагулация и изкуствена тромбоза на аневризма. По отношение на съдовите малформации, се извършва радиохирургично или транскурално отстраняване на AVM.

Разкъсаният аневризъм на мозъчните съдове е спешно състояние и изисква консервативно лечение, подобно на лечението на хеморагичен инсулт. Индикациите са хирургично лечение: отстраняване на хематома, ендоскопска евакуация или стереотаксична аспирация. Ако аневризма на мозъчните съдове е придружен от кръвоизлив в камерите, се предизвиква вентрикуларен дренаж.

Прогноза за аневризма на мозъчните съдове

Прогнозиране на болестта зависи от мястото, където е аневризма мозъчните съдове, разположени по своя размер, но също така и от наличието на патологично състояние, което води до дегенеративни промени в съдовата стена или хемодинамични смущения. Мозъчният аневризъм, който не се увеличава по размер, може да съществува през целия живот на пациента, без да причинява никакви клинични промени. Разкъсаният аневризъм на мозъчните съдове в 30-50% от случаите води до смъртта на пациента. При 25-35% от пациентите след руптура на аневризма има трайни увреждащи ефекти. Повтарящата се хеморагия се наблюдава при 20-25% от пациентите, смъртността след достигане на 70%.

Аневризъм на основната артерия

* GCS резултат - броят на точките на скалата на кома Глазгоу.

Тези скали имат доста тясна връзка.

Понастоящем са приети следните критерии за избор на пациенти за операция в острия стадий на руптура на аневризма.

• В I-P етапите, Hupt и Hess, операцията се показва независимо от времето, което е изтекло след кръвоизлив.

• етап на PI-IV на Nupt и Хес основен критерий при определяне на индикации за операция става динамика индекс вазоконстрикция: пациенти с умерено или регресира спазми могат да работят с много благоприятен изход. Препоръчително е да се въздържат от работа на пациенти в

IV етап с признаци на нарастващ или вазоконстрикция, изразена като рискът от животозастрашаващи усложнения са по-високи, отколкото на риска от повторно кървене.

Най-трудно е да се определят показанията за хирургическа интервенция при пациенти със стадий III при наличие на признаци на повишен или изразен ангиоспазъм.

Активната хирургическа тактика при тези пациенти изглежда по-подходяща, но въпросът за индикациите за операция трябва да бъде решен, като се вземат предвид всички фактори във всеки конкретен случай.

• В V етап на Hupt и Hess операцията е показана само за пациенти с големи интрацеребрални хематоми, причиняващи мозъчна дислокация. Операцията се извършва според жизненоважни показания и е възможно само да се ограничи до отстраняването на хематома.

При масивно интравентрикуларно кървене е показан повърхностен вентрикуларен дренаж.

При големите и гигантски аневризми с псевдотуморен курс индикациите за операция зависят от клиничната картина на заболяването, локализацията и анатомичните особености на аневризма. Възрастта на пациента и наличието на съпътстващи соматични заболявания също са от значение.

С произволни аневризми към днешна дата няма ясно мнение относно валидността на хирургическите интервенции. Смята се, че е необходимо да се оперират пациенти с аневризми, по-големи от 7 mm. Показанията за операцията стават по-категорични с увеличаване на аневризма, както се наблюдава, и със семейно предразположение към кръвоизлив (случаи на аневризми в близки роднини).

Принципи на консервативното лечение на пациенти с артериална аневризма в предоперативния период

В студения период на заболяването не се изисква специална терапия преди операцията.

В острата фаза на кръвоизлив преди операцията необходим строг почивка легло, контрол на кръвното налягане, електролитния състав на кръвта, дневно TCD. лечение лекарство е използването на седативни, аналгетични лекарства, ако е необходимо - леко хипотензивно и диуретична терапия. Назначава антифибринолитици не се препоръчва, тъй като те не допуснете повторно кървене, но влоши мозъчна исхемия и да допринесе за развитието arezorbtivnoy хидроцефалия. Лечение на пациенти в етап III -V Nupt от Hess и трябва да се извършва в интензивна терапия или в интензивно отделение. са необходими централен венозен катетър, и проследяване на кръвното налягане (систолично налягане трябва да бъде не по-висока от 1 20-150 mm Hg), сърдечната честота, баланс на течности и електролити, кръв осмоларност, кръв кислород навременна корекция срещащи се заболявания. В случай на неадекватно дишане пациентът трябва да бъде прехвърлен в IBL. В редица клиники за пациенти в критично състояние за камерно неудобството инсталация или субдурален датчик за отчитане на вътречерепното налягане и адекватна про провеждане дехидратация терапия (манитол). За да се предотврати вазоконстрикция предписано блокери на калциевите канали (нимодипин) като непрекъсната инфузия или таблетки. Лекарствата са по-ефективни, ако се използват преди развитието на вазоспазъм. Когато блокери вече разработен спазъм на калциевите канали не го елиминират, все пак малко по-добър резултат, който може да се дължи на своите невро-ефекти. Когато възлагане калциеви блокери трябва да се отбележи, че те могат да доведат до значително намаляване на кръвното налягане, по-специално, когато се прилага интравенозно.

анестезия

Директните хирургични интервенции за аневризми се извършват при условия на обща анестезия.

Предоперативна подготовка

При оценката на пациента преди операцията, трябва да се обърне специално внимание на състоянието на водно-електролитния метаболизъм, ниво на кръвното налягане и стабилност на кръвен обем, хипертермия, интракраниални нива на налягане и наличието на базалната мозъка артерии спазъм.

Хиповолемия в острия стадий на субарахноиден кръвоизлив се забелязва в почти 50% от случаите, най-често при пациенти на IV-V етап по скалата на Хънт и Хес. Намаляването на обема на циркулиращата кръв допринася за развитието или влошаването на церебралната исхемия. Допълването на обема на циркулиращата кръв се извършва с кристалоидни и колоидни разтвори. Критериите за приемлив обем циркулираща кръв са централно венозно налягане най-малко 6-7 cm и хематокрит 30%.

В 50-100% от пациентите в острата фаза на руптура на аневризма откриване на промени в ЕКГ (обикновено отрицателни Т вълни и ST сегмент депресия. Това се дължи на освобождаването на катехоламини в остра субарахноидален кръвоизлив. ЕКГ промени не са свързани с повишен риск от интраоперативни усложнения, те не се считат причината за отмяната на операцията.

Артериалната хипертония е индикация за корекция на лекарството с кръвно налягане над 150-160 mm Hg. тъй като високото кръвно налягане може да предизвика повторно кръвотечение от аневризма. Намаляването на кръвното налягане трябва да бъде ограничено, тъй като рязкото намаляване може да влоши церебралната исхемия, особено при състояния на вътречерепна хипертония и ангиоспазъм. Хипотензивната терапия може да започне само с нормализиране на обема на циркулиращата кръв. Не използвайте диуретици и лекарства с продължително действие.

Провеждане на анестезия

От най-разпространените в руските техники за анестезия най-подходящите за операции с артериални аневризми вярват, че комбинацията от пропофол и фентанил.

Възможно е също така да се извърши операцията при условия на невролептана-алгезия.

Основните задачи на анестезиолог по време на операцията са следните.

• Контрол и необходима корекция на кръвното налягане - предотвратяване на възхода му по време на интубация, временно намаляване, ако е необходимо, при разпределяне на аневризма или кървене.

• Създаване на благоприятни условия за операцията (осигуряване на отпускане на мозъка в рамките на достъпни граници).

• Защита на мозъка от исхемия, особено когато е необходимо да се пристъпи към временно отрязване на артериите или контролирана артериална хипотония.

Предпоставка тези задачи - следене на основните функции на организма и мозъчни състояния: пулсоксиметрия, ЕКГ и кабели 3, неинвазивен и инвазивен капнографията кръвно налягане измерване, почасово регистър диуреза, измерване на температурата на централния орган.

За да се предотврати рязко покачване на кръвното налягане по време ларингоскопия и интубация на трахеята след спиране на съзнание и 3 минути преди интубация прилагат високи дози опиоиди (например, фентанил 5-10 мкг / кг), или се прилага по-ниска доза на фентанил (4 мг / кг) в комбинация с нитроглицерин инфузия (тази комбинация може да се използва само при отсъствие на вътречерепна хипертония).

За да се осигури адекватна перфузия на мозъка, кръвното налягане се поддържа в горната граница на нормата. Ако артериалното налягане първоначално се повиши до умерено високи стойности (систолично кръвно налягане 150-160 mm Hg), то не трябва да се намалява. По време на операцията може да се наложи рязко да се намали или увеличи кръвното налягане. За намаляване BP се използва натриев нитропрусид или нитроглицерин чрез интравенозна инфузия, болус и прибягва до кратко действащ упойка (например, пропофол).

Най-често, контролирана артериална хипотония е показана с интраоперативно разкъсване на аневризма, когато може да е необходимо краткосрочно намаляване на средната стойност на BP до 50 mm Hg. И дори по-ниски. За повишаване на кръвното налягане се използват фенилефрин, ефедрин и допамин. Тези лекарства също така се използват за подобряване на кръвообращението при временно съдово подстригване (в последния случай систолното кръвно налягане се увеличава с 20-25 mm Hg).

За да се намали прибиране наранявания и достъп до аневризмата в оток на мозъка и повишено вътречерепно налягане е необходимо да се осигури спокойствие на мозъка. Това се постига чрез изцеждане на цереброспиналната течност и прилагане на манитол. По време на лумбална пункция и дренаж инсталация не трябва да се допуска отстраняване еднократно на голям обем на CSF, тъй като това може sprovo · -skilled намаляване вътречерепно налягане и руптура на аневризма. Монтажът на лумбалния дренаж е противопоказан при големи интрамускулни хематоми. Отводняването не се отваря, докато не се отвори кутията. За намаляване на Вътречерепното налягане може да се използва 20% разтвор Manni · TNT в доза от 0,5-2 г / кг прилагат в продължение на 30 минути в продължение на 1 час преди дисекция на твърдата мозъчна обвивка, не причиняват значителни вибрации · вътречерепно налягане. Употребата на манитол е противопоказана за осмотичност над 320 mosmol / l.

Методи интраоперативно защита мозъци от исхемия включват умерена хипотермия (33,5-34 0 ° С), барбитурати, поддържане на кръвното налягане в горната граница на нормата и това увеличение при 20-30 mm Hg над първоначалната по време на временно подстригване на артерията, носеща аневризма.

В края на операцията пациентът бързо се събужда. Пациентите с първоначално тежко състояние (IV-V етап в Хънт и Хес), както и с усложнения по време на операцията, остават на вентилатора и се прехвърлят в интензивното отделение.

Достъп до аневризми

Достъп до аневризмите на предните части на бичия кръг

Най-често срещаният е достъпът до петиона, отнасящ се до аневризми, разработени внимателно от М. Ясаргил. При достъпа, като правило, широко отворен sylvic пропастта, което значително намалява нуждата от тракция на мозъка.

За достъп до аневризма на предната съединителна артерия е предложен бифроннен достъп до О. Pool и предходен интерфехеферичен подход на O. Suzuki.

Когато каротидна-очен сегмент аневризми pterional достъп комплементарна резекция на костни структури на основата на черепа - първа наклонена билото и зрителния нерв канала. В някои случаи има индикации за орбитосигоматен достъп.

Достъп до аневризмите на задните секции на бичия кръг и вертебралната система

За подход към аневризми на задните участъци на кръга на Willis и горната третина на базиларната артерия заедно с pterional използване infratemporal разрез за достъп tentorial мантийния описано C часа. Дрейк през 1961 г.

Аневризмите на средната и проксималната трета на базиларната артерия използват предни и задни транспирамидални подходи с екстрадурална резекция на съответните участъци от темпоралната костна пирамида.

Аневризмите на гръбначните артерии и клоните им се експонират чрез парамедиен или т.нар. Страничен страничен (страничен) достъп.

Основните принципи на изрязването на аневризми

За успешното изключване на аневризма трябва да бъдат изпълнени следните важни условия.

  • Изолация по артерията, на която се намира аневризма. Това позволява, ако е необходимо, временно да спрете кръвния поток в него чрез прилагане на подвижни клипове.
  • Аневризма трябва да се изолира от цервикалната част, където стената на аневризма е по-силна. В повечето случаи това е достатъчно, за да изключите аневризма с клип, поставен на врата му.
  • Когато аневризма е подготвен, околните стави трябва да бъдат нарязани по остър начин, за да се предотврати изтласкването и разкъсването на аневризмата.
  • Когато изберете аневризма, потопен в продълговатия мозък (аневризма на предната комуникация и средна мозъчна артерия), е препоръчително да се правя ресекция аневризмата в непосредствена близост до продълговатия мозък, запазвайки pial й обвивка, - това помага да се предотврати спукване на аневризмата.
  • Когато се избере аневризма с широко гърло или в сложна конфигурация, за да се намали рискът от разкъсване, препоръчително е да се пристъпи към временно подстригване на носещата артерия.

Временно отрязване на водещите артерии

По време на операциите по аневризма можете да прилагате временно отрязване на съдовете. Това е най-ефективната мярка за предотвратяване на разкъсване на аневризмата при различни етапи на нейното изолиране и когато кървенето спира от разкъсване на аневризма. За временно подстригване се променят специални меки пролетни клипсове, които практически не увреждат стената на артерията, ако е необходимо, могат да бъдат приложени върху нея многократно (фиг.19-16).

Фиг. 19-16. Етапи на изрязване на аневризми с временно подстригване: а - временно клип на вътрешната каротидна артерия; b - тунелен клип на гърлото на аневризма, временна клип на вътрешната каротидна артерия; c - премахнат е временният клип.

Прилагането на този метод е възможно само при мониторинг на функционалното състояние на мозъка чрез записване на електрическа активност. Когато има признаци на исхемия в зона, която е снабдена с подрязан съд, временната клип трябва да бъде отстранена и кръвотока да бъде възстановен в съда. Продължителността на допустимото ограничаване на кръвния поток зависи от състоянието на алтернативния кръвен поток. Безопасно е да изключите артерията за период от не повече от 5 минути.

За аневризма клипинг накара голям брой клипове и инструменти за тяхното налагане (klipsoderzhateley): клипове Yazergilya, Suzuki, Дрейк и т.н. (Фигура 19-17)...

Фиг. 19-17. Хирургически инструменти, използвани за отрязване на аневризми: а - пистолет за държане на пистолет; б - скоби за временно подстригване на лагери; c - постоянни клипсове "тунел"; d - постоянни клипове с различни конфигурации; d - постоянни микроклипове; e - пинцети.

По принцип това са крепежни клипсове, направени от немагнезируеми метали, което дава възможност да се използва ЯМР в постоперативния период. Клипсите се различават по размер, степен на кривина, сила на натиск. Във всеки конкретен случай е избрана най-подходящата за изключване аневризма.

Оптимално е да изключите аневризма с клип, поставен върху шийката на матката директно в лабораторната артерия.

При аневризма с широко гърло понякога е необходимо да използвате няколко клипса (фигури 19-18).

Фиг. 19-18. Три клипса (означени със стрелки) на тялото и шията на голяма аневризма на вътрешната каротидна артерия.

Размерите на шийката могат да бъдат намалени чрез биполярно коагулиране. в някои случаи спирането на кръвния поток в аневризма може да бъде наложено чрез клипове върху тялото му.

След отрязване на аневризма, препоръчително е леко да пробиете стената и да изсмучете кръвта от нейната кухина. При сънна аневризма е по-лесно да се оцени ефективността на отрязването и да се гарантира, че всички съдове, съседни на аневризма, са запазени. Ако е необходимо, позицията на клипа може да се промени.

При тромбоза на аневризма, не е възможно да се постигне ефективно подстригване преди отстраняването на тромби. За да се постигне това, временно да се изключи кръвообращението в латералната артерия, налагайки върху нея клипсовете проксимално и дистално до аневризма. Отваря се кухината на аневризма, тромбът се екстрахира и се извършва отрязването на асептичния аневризъм.

Други начини за директна операция по аневризма

Някои аневризми, като аневризми, които представляват дифузно разширение на артерията, не могат да бъдат изключени от кръвообращението чрез подрязване. В тези случаи могат да се използват следните методи за предотвратяване на тяхното разкъсване.

  • Укрепване на стените на аневризма. Обикновено за тази цел се използва парче хирургическа марля, в която е увит аневризма. Гелът провокира развитието около аневризма на силна капсула от съединителната тъкан. Сериозен недостатък на този метод е истинската опасност от кървене от аневризма през първия ден след операцията.
  • Изключване на носещата аневризма артерия. Прекратяването на кръвния поток в съда може да бъде постигнато чрез проксимално отрязване на артерията или чрез отрязване от двете страни на аневризмата (операция на капана - улавяне). Такива операции могат да се извършват само при условие на развит допълнителен кръвен поток, който осигурява пълноценна перфузия на мозъка в областта на васкуларизацията на изключената артерия.

Понякога, за да се подобрят условията за циркулация на обезпечение, да направи допълнителни операции - създаване анастомози между съдовете на мозъка (клон на средна мозъчна артерия) и клоновете на външната каротидна артерия. Съвременните микрохирургични техники също така позволяват създаването на анастомози между мозъчните съдове, например между предните церебрални артерии.

Характеристики на хирургично лечение на аневризми с различна локализация

Аневризми на вътрешната каротидна артерия и нейните клонове

При аневризмите на каротидната артерия и нейните клонове най-добре е да се разпознае достъпът на белите дробове.

Най-често срещаните аневроми на вътрешната каротидна артерия в мястото на задната съединителна артерия. Те в повечето случаи имат подчертана врата, което прави по-лесно да ги изключите. При прилагане на клипторът трябва да се обърне специално внимание на факта, че заедно с аневризма, съседната предна вилична артерия не може да бъде изключена.

Някои трудности е изключен аневризми на сънната артерия на мястото на произход на офталмологичен артерия, тъй като може да бъде покрита с плоска аневризма на зрителния нерв. В тези случаи, за по-добро излагане на артериите и аневризма е препоръчително да се реконструира предният наклонен процес и да се резекция на стените на канала на оптичния нерв.

С аневризми на средната церебрална артерия, -често се намира в точката на разделяне в главната артерия клон, операцията обикновено започва с първоначалните дисекция отдели Sylvian цепка и последователни сънната първото разпределение, след първоначалните раздели на средната мозъчна артерия.

Тази последователност е важна, защото позволява временно подрязване на водещата артерия по време на разкъсване на аневризмата. Разкъсванията на аневризма на средната церебрална артерия често са съпътствани от образуването на интрацеребрални хематоми. Изчистването на хематома може да ви помогне да откриете и изключите аневризма.

Аневризми на предната съединителна артерия различават голямо разнообразие от варианти в зависимост от съотношението на аневризма към предната съединителна артерия, симетрията на предните части на кръга на Уилис, посоката на аневризма.

За да планирате достъпа (включително неговата част), е изключително важно да проучите всички тези подробности, използвайки способностите както на класическата ангиография, така и на ЯМР и CT ангиографията. Когато подрязвате аневризма, трябва да обърнете специално внимание на безопасността на връщащата се артерия на Gübner.

Аневризми на перикулиформните артерии принадлежат към група относително редки аневризми. Тяхната особеност е честотата на образуване на интрацеребрални хематоми и, в сравнение с аневризмите на друга локализация, рядко развитие на персистиращ спазъм на базалните артерии. При аневризмите на тази локализация, интермеосферен достъп с експозиция в началните етапи на водещия сегмент на артерията е най-оправдан

Аневризми на вертебралната система

Операциите, насочени към изключване на аневризмите от тази локализация, се класифицират технически като най-сложни.

Основната група е аневризми на вилицата на базиларната артерия. За достъп до аневризмите на тази локализация се използват два основни подхода: подземните и суб-темпоралните транстенториални подходи.

Когато pterional подход първоначално извършва дисекция 6azalnyh отдели Sylvian прорез с разпределение supraclinoid сегмент на вътрешната каротидна артерия. Допълнителен напредък в областта на бифуркацията на базиларни артерии хирург това осъществява след хода на задните комуникация артериите и нерв околомоторна (последното на изхода на мозъчния ствол се намира между началните части на задната церебрални и широка церебрални артерии).

При ниско разположение на бифуркацията на главната артерия може да е необходимо да се резекция на задния наклонен процес

Най-важният момент от операцията е изолирането на шийката на аневризма и приложението на клипа. Изключително важно е, заедно с аневризма, перфориращите артерии, които се отклоняват от задната вентрална повърхност на началните секции на задните церебрални артерии, да не бъдат подрязани. Най-голямата от перфориращите артерии е стриаталамична, а нейното увреждане може да доведе до животозастрашаващи усложнения.

Перфорираните артерии могат да се прилепват непосредствено и дори да се слеят с аневризма. В трудни случаи, за да се създадат условия за по-задълбочена подготовка, е оправдано временно подстригване на багажника на главната артерия.

Канадската неврохирург Чарлз Дрейк, който имаше най-голям опит в лечението на аневризми на вертебробазиларната системата, за да изложи на бифукационни аневризъм, а в горната третина на главната артерия в детайлите разработен subtentorial подход с дисекция tentorial унищо. През последните години няколко базалната достъп с резекция на отделни участъци на пирамидата на слепоочната кост, което значително разширява възможностите на аневризма излагане на базиларната, вертебрални артерии и техните клонове.

Аневризми на гръбначната артерия най-често локализирани на мястото на задната долна церебрална артерия, много по-рядко - при сливане на гръбначните артерии.

Позицията на аневризма на устата на задната церебрална артерия е силно променлива, което съответства на вариабилността на съдовото изтегляне от гръбначната артерия.

Основната задача при изключването на аневризмите на това локализиране е да се поддържа кръвообращението по задната подземна церебрална артерия, тъй като изключването й води до тежки нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол.

За достъп до аневризма на гръбначния стълб обикновено се използва парамедиен достъп с частична резекция на атласната арка.

Ако не е възможно да се фиксира шийката на аневризма, се извършва PROC операция за симулирано подрязване на вертебралната артерия под отдръпването на задната церебрална артерия.

Големи и гигантски аневризми

Изключване на големи (> 1 cm в диаметър) и особено гигантски (> 2,5 см) аневризми особено трудно, поради честото липса врата на освобождаване аневризма на функционално важните съдове и често съсирване на кухината. Всичко това прави изрязването на такива аневризми трудно и често невъзможно.

Най-често срещаната локализация на такива аневризми е инфракриноидната и офталмологичната част на вътрешната каротидна артерия. За да изключите големи и гигантски аневризми, често е необходимо да изключите водещата артерия, ако има надеждни признаци за адекватно кръвообращение.

Ефективното подрязване на такава аневризма често е невъзможно без отваряне на кухината на аневризмата и премахване на кръвни съсиреци. За да поддържа кръвния поток по артерията, понякога е необходимо да се образува лумен на съда с помощта на специални тунелни скоби. При гигантски аневризми на вътрешната каротидна артерия, в редица случаи, техниката на аневризмично отрязване може да се използва в условия на аспирация на кръв от самия аневризъм и от каротидната артерия. За целта във вътрешната каротидна артерия от шията се вкарва катетър с двоен лумена, през който един канал в каротидната артерия се поставя балон за временно запушване на лумена му и през друг - се извършва аспирация на кръвта.

По-лесното решение е да се изключи балонът на вътрешната каротидна артерия, проксимално на аневризмата. Ако обезпеченото движение е недостатъчно, между повърхностната темпорална артерия и един от клоните на средната церебрална артерия се създава анастомоза.

В някои клиники, за да се изключат гигантски и някои труднодостъпни аневризми, се извършва хирургия на "сухия мозък" при условия на дълбока хипотермия и кардиоплегия.

Фиг. 19-19. Множество аневризми на мозъчните съдове (отбелязани със стрелки): paraklinoidnaya аневризма на вътрешната каротидна артерия отдясно, supraclinoid аневризма на вътрешната каротидна артерия отдясно, две аневризми на средната мозъчна артерия в ляво (цифров изваждане ангиограма, директна проекция).

Множество аневризми

Многобройни аневризми се откриват при приблизително 30% от случаите (Фигура 19-19). Основната задача е да се идентифицира аневризма, причинил кръвоизлива.

Трябва първо да се изключи от кръвообращението.

Възможностите за съвременна хирургия позволяват едновременно да се изключат няколко аневризма от един достъп, ако имат едностранна подредба.

Освен това, с използването на достъп на място, е възможно да се изключат някои контралатерални аневризми.

Ако състоянието на пациента позволява, желателно е да изключите всички аневризми едновременно (от един или повече Access).

Усложнения

Интраоперативни усложнения

Интраоперативното разрушаване на аневризма е особено опасно в началните етапи на операцията, когато хирургът е лишен от възможността да изложи водещата артерия за временно подстригване. Това усложнение може да направи невъзможно приключването на операцията успешно. Предотвратяване на разкъсването - пълна анестезия и техническо цялостно изпълнение на всички етапи от операцията. Един от основните методи за предотвратяване на това най-опасно усложнение е използването на временно отрязване на водещата артерия или временно намаляване на ВР по време на аневризма.

Изключването е важно за кръвоснабдяването на мозъчните съдове. Това може да се случи в резултат на отрязването на водещата артерия или нейните клони (включително перфориращи артерии). Най-опасното е принудителното изключване на артериите, когато е невъзможно спирането на кървенето от разкъсания аневризъм. За интраоперативен контрол на пропускливостта на артериите, съседни на аневризма, може да се използва интраоперативна доплерография.

Ако артерията удари клипката, тя трябва, ако е възможно, да се отстрани и отново да се приложи (Фигура 19-20).

Фиг. 19-20. Подрязването на шийката на аневризма paraklinoidnoy дясната каротидна артерия вътрешен (BEA) и - съгласно интраоперативни TCD клип челюсти затягащи предната цилиарния артерия (PVA (стрелка) б - след пренареждане клипове ясно видимо място на произход на предната цилиарния артерия (обозначена със стрелки).

Постоперативни усложнения

В началото на постоперативни големи усложнения, свързани с увеличаване на вазоконстрикция, исхемия и мозъчен оток при пациенти оперира в остър период на кръвоизлив (фиг. 19-21), както и с развитието на исхемия при продължително временно подрязване на артериите или изключен по време на операцията.

Фиг. 19-21. Многобройни огнища на исхемия в басейни на предната и средната церебрална артерия, дължащи се на изразен дифузен ангиоспазъм.

Понастоящем няма надеждни методи за предотвратяване и елиминиране на развития ангиоспазъм. След операцията нимодипин продължава до 10 до 14 дни след субарахноидния кръвоизлив. в условията на изключена аневризма, е възможно да се започне "ЗН-терапия", включително създаване на артериална хипертония, хиперволемия и хемодилуция. За осъществяването му се използват вазопресори, кристалоидни и колоидни разтвори.

При провеждането на "ЗН-терапията" или нейните елементи следва да се спазват следните принципи.

  • Терапията се провежда в условия на мониторинг на основните физиологични показатели и индекси на състоянието на мозъчно-съдовата система. Препоръчително е да се инсталира катетър в белодробната артерия, за да се определи налягането в нея, за да се предотврати белодробния оток.
  • "ЗН-терапията" не се препоръчва при пациенти с тежък оток на мозъка.
  • Кръвното налягане трябва да се увеличава постепенно, максималното систолично кръвно налягане да не надвишава 240 mm Hg, а централното венозно налягане - 8-12 cm вода.
  • При хемодилуция, хематокритът трябва да се поддържа най-малко 30-35%.
  • Ако според TCDG се появят признаци на разтваряне на ангиоспазма, терапията трябва постепенно да бъде преустановена.

За лечение на симптоматичен ангиоспазъм папаверинът може да се прилага интраартериално в комбинация с балонна ангиопластика. Броят на пациентите, които могат да бъдат използвани, е около 10% от използваните.

За лечение на оток на мозъка се използва главно манитол, за предпочитане под контрола на вътречерепното налягане със сензор.

За предотвратяване и намаляване на последствията от церебрална исхемия се препоръчват антиоксиданти и невропротектори.

Влошаването на пациентите може да бъде свързано със забавено развитие на хидроцефалия (фиг.19-22). В такива случаи е необходимо да се реши дали да се извърши операция по байпас върху цереброспиналната течност.

Фиг. 19-22. Постхеморагичен хидроцефализъм.

ЕНДОВАСКУЛАРНИ ОПЕРАЦИИ

Ендоваскуларното лечение на аневризми първоначално се извършва чрез запълване на кухината на аневризма с балон, вмъкнат в него. През последните години, техниката за запушване на аневризма с помощта на разглобяеми микросхеми се е разпространила широко. В някои случаи гигантските аневризми използват метода на проксимално запушване с балон на поддържащия съд с предварително проучване на обезпечения кръвен поток.

Деактивиране на аневризми чрез подвижни микро-ръце

Микро спиралите се състоят от волфрамов или платинен проводник. Те имат различен диаметър и дължина, които се избират в зависимост от размера на аневризма. Спирала, свързана с тласкач, се предава на аневризма чрез предварително въведен микрокатетър, чието положение се следи чрез ангиография. Има 2 системи за разделяне на спиралата - електролитна и механична.

• В електролитната система спиралата е здраво прикрепена към тласкача и отделена от него, след като спиралата е монтирана в аневризма чрез електролитни средства. В тази система, преди да отделите микро-спиралата, можете да промените позицията си или да я замените със спирала с различен размер.

• В механична система спиралата е свързана с тласкача чрез специално захващащо устройство и самият е отделен в аневризма веднага след излизането от микрокатера.

Операцията в повечето случаи се извършва при локална анестезия и невролептана-алгезия. Общата анестезия се използва при пациенти с психомоторна възбуда.

Най-напред се въвежда микроспирала с най-голям размер, който образува ирианевризматичния скелет. Кратки микро-флакони се вмъкват, за да запълнят централната част на аневризмалния сак вътре в рамката, образувана от първата микроспирала. Когато анусизмът се запълни, процедурата е завършена (Фигура 19-23).

Фиг. 19-23. Изключване на аневризма на бифуркацията на главната артерия чрез спирали: а - лявата едностранна вертебрална ангиография в пряка проекция; b - контрол на лявата страна на вертебралната ангиография в пряка проекция (стрелката показва микро-ръцете в кухината на аневризма).

Микрокатетърът бавно се отстранява от аневризмата. Контролната ангиография, която позволява да се определи пълнотата на спирането на аневризма, се извършва незабавно след операцията и след 3-12 месеца.

Основното условие за използването на микро-спирали, особено на механичната система, е наличието на тясна шийка, когато съотношението на размерите на гърлото и дъното на аневризма е 1: 2. В оптималната версия размерът на шийката не надвишава 4 мм.

Използването на спирали не се препоръчва за малки и гигантски аневризми, както и за аневризъм с широк врат. Ендовазалното запушване на аневризма може да бъде трудно при изразен ангеопазъм, особено при аневризми в предната съединителна артерия.

Ендоваскуларна операция с помощта на намотки в аневризми са най-целесъобразни, представляваща голяма сложност за директна хирургическа намеса, особено аневризми на базиларната артерия при пациенти в напреднала възраст с общо състояние са обременени при пациенти в остра период на субарахноидален кръвоизлив, състояние, което не позволява пряка намеса (IV- V етап на Хънт и Хес).

Пълното запушване на кухината на аневризмата с спирали (100%) може да се постигне при около 40% от пациентите. Приблизително в 15% от случаите пълнотата на деактивирането на аневризма е по-малко от 95% от неговия обем.

усложнения

Интра-оперативните усложнения, свързани с аневризми разкъсване по време на работа, перфорация на аневризма стена спирала тромбоемболични церебрални артериални разклонения от кухината на аневризма, частично или пълно запушване на съда провеждане на бобината с развитието на мозъка исхемия.

Следоперативни усложнения след операцията, пряко свързани с увеличаването на вазоконстрикция и церебрална исхемия по време на операции в остър период на субарахноидален кръвоизлив и церебрална исхемия в резултат на интра-оперативни усложнения.

В дългосрочен период след операцията съществува риск от повторно кръвотечение при непълно спиране на аневризмата. В тази връзка на всички пациенти се препоръчва контролен ангиографски преглед на 6 месеца след операцията и при необходимост - повтаряща се интервенция.

По принцип честотата на усложненията, когато аневризмът е изключен от спирали, е около 10-15%.

Резултати от хирургичното лечение на аневризмите

Резултатът от лечението на пациенти с артериална аневризма зависи преди всичко от етапа на развитие на заболяването.

При директни операции през студения период смъртността практически не съществува.

Смъртните случаи и тежки усложнения, които водят до инвалидност, които са записани най-вече при пациенти с големи и гигантски аневризми и аневризми на вертебробазиларната басейна.

При лечението на пациенти с остри клиники постоперативна смъртност в най-добрите варира между 10% и обща смъртност от пациентите има предвид, че операцията не се извършва във връзка с висок риск е около 20%. Въпреки това, последният е значително по-малък от очакваната смъртност при липса на хирургична интервенция.

От преживелите пациенти около 7% остават с увреждания, нуждаещи се от постоянна грижа. В същото време, до 80% от пациентите след операцията могат да доведат до самостоятелен начин на живот, а около 40% - да се върнат на работа.

Следоперативната смъртност с директни и ендоваскуларни операции в острия стадий е приблизително еднаква и степента на инвалидност е малко по-ниска при ендоваскуларни интервенции.

Прочетете Повече За Съдовете